学  院

(书 院)

年  级

专  业

班  级

休  学

时  间

申

请

理

由

学生签名：                 身份证号：                              

  年     月   日

家长签名：                    

年     月   日

学院(书院)意见

主管领导签字：               （公章）

   年   月   日

校

医

院

或

心

理

中

心

意

见

主管领导签字：                 （公章）

年   月   日

教

学

运

行

保

障

部

意

见

主管领导签字：              （公章）    

              年   月   日

本科生院意见

主管领导签字：                 （公章）    

                  年   月   日

备

注

1.因病休学者须经“校医疗保健中心”审核，并附学校指定的医院诊断证明书；

2.学生、家长签署意见时需附身份证复印件；

3.休学期满逾期10个工作日后仍不办理复学手续者，按退学处理；

4.此表共一份，学生签署完休学意见后将此表交至本科生院招生与学籍管理办公室并领取休学通知单。