学  号

学院

(书院)

年级专业

退

学

理

由

本人签名：                  联系电话：                年   月   日   

家 长 意 见

家长签名：                  联系电话：                年   月   日   

学 院（书院）意 见

主管领导签字：              公    章                年   月   日

本 科 生 院 意 见

主管领导签字：              公    章                  年   月   日

备注

1.此表共一份，学院(书院)研究后将此表及相关材料报至本科生院招生与学籍管理办公室；

2.学生、家长签署意见时需附身份证复印件。